基本情報
* 名前 (必須)
* メールアドレス (必須) ※連絡手段ですのでお間違いのないよう、お願い致します。
* 電話番号(必須) ※メールが届かない場合などにご連絡致しますので、連絡の取れるお電話番号でお願い致します。
* 性 別 女性  男性
* 年齢 年  月   日 
* 身長・体重 cm  kg
症状
疲れやすい だるい 疲れると悪化する 身体が重い 痩せている
太っている 寝汗をかく 汗っかき 息切れしやすい むくみ
乾燥肌 皮膚のかゆみ 耳鳴 難聴 目が乾く
目の痒み 目の充血 めまい 立ちくらみ 冷え性
のぼせ 寒がり 暑がり 痰が出る 咳が出る
精神状態
おちつかない イライラする 怒りっぽい よくため息をつく くよくよ落ち込みやすい
睡眠
昼間よく眠気がする よく眠れない 寝つきが悪い 夜中によく目が覚める 熟睡感がない
飲食
食欲がない すぐにお腹が空く 食欲旺盛 胃がもたれやすい 食後眠くなる
食後吐き気がする 口が乾 口が粘る 口の中が苦い 冷たいものをよく飲む
温かいものをよく飲む                
排泄
夜間の頻尿 残尿感 排尿痛 尿量が多い 尿量が少ない
尿の切れが悪い 便秘 下痢 軟便 便秘と下痢が交互にあらわれる
痛み
刺すような痛み 脹るような痛み 重だるいような痛み しくしく痛む 鈍い痛み
押すと痛い 押すと気持ちいい しびれる        
嗜好について
タバコ 1日に
お酒
毎日 2、3日に1回 週に1回 月に1回 2、3ヶ月に1回
mlくらい
好きな食べ物
嫌いな食べ物
月経について
月経前/イライラ怒りっぽい 月経前/乳房脹痛感 月経前/痛みがある
月経後/痛みがある 周期が早くなる 周期が遅くなる
月経量が多い 月経量が少ない 月経の色が薄くさらさら
月経の色が濃く、ねばねば 月経の色が紫または黒い 月経に血の塊がある
現在の主な症状
今までにかかった病気 とその治療 現在服用 中のお薬
ご相談内容