基本情報
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電話番号(必須)
※メールが届かない場合などにご連絡致しますので、連絡の取れるお電話番号でお願い致します。
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性 別
女性
男性
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年齢
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
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1948
1949
1950
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1953
1954
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1959
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1961
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1963
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1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
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1978
1979
1980
1981
1982
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1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
年
1
2
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11
12
月
1
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6
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19
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24
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26
27
28
29
30
31
日
*
身長・体重
cm
kg
症状
疲れやすい
だるい
疲れると悪化する
身体が重い
痩せている
太っている
寝汗をかく
汗っかき
息切れしやすい
むくみ
乾燥肌
皮膚のかゆみ
耳鳴
難聴
目が乾く
目の痒み
目の充血
めまい
立ちくらみ
冷え性
のぼせ
寒がり
暑がり
痰が出る
咳が出る
精神
状態
おちつかない
イライラする
怒りっぽい
よくため息をつく
くよくよ落ち込みやすい
睡眠
昼間よく眠気がする
よく眠れない
寝つきが悪い
夜中によく目が覚める
熟睡感がない
飲食
食欲がない
すぐにお腹が空く
食欲旺盛
胃がもたれやすい
食後眠くなる
食後吐き気がする
口が乾
口が粘る
口の中が苦い
冷たいものをよく飲む
温かいものをよく飲む
排泄
夜間の頻尿
残尿感
排尿痛
尿量が多い
尿量が少ない
尿の切れが悪い
便秘
下痢
軟便
便秘と下痢が交互にあらわれる
痛み
刺すような痛み
脹るような痛み
重だるいような痛み
しくしく痛む
鈍い痛み
押すと痛い
押すと気持ちいい
しびれる
嗜好について
タバコ
1日に
本
お酒
を
毎日
2、3日に1回
週に1回
月に1回
2、3ヶ月に1回
mlくらい
好きな食べ物
嫌いな食べ物
月経について
月経前/イライラ怒りっぽい
月経前/乳房脹痛感
月経前/痛みがある
月経後/痛みがある
周期が早くなる
周期が遅くなる
月経量が多い
月経量が少ない
月経の色が薄くさらさら
月経の色が濃く、ねばねば
月経の色が紫または黒い
月経に血の塊がある
現在の主な症状
今までにかかった病気 とその治療 現在服用 中のお薬
ご相談内容